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SCAPA Randonnée |
La Rando Impressionniste de Giverny à Dieppe |
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Chez Monsieur J.Marc Villemin, 6 chemin de Rehainviller,54300 HERIMENIL , Tel 06 82 82 84 39 |
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SCAPA Randonnée |
La Rando Impressionniste de Giverny à Dieppe |
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Chez Monsieur J.Marc Villemin, 6 chemin de Rehainviller,54300 HERIMENIL , Tel 06 82 82 84 39 |
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13 au 27 juillet INSCRIPTION |
| Nom et prénom: |
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Feuille à renvoyer à l'animateur de la rando : Claude Hinsinger 20 rue de l'église 54 129 MAGNIERES. Tel : 06 83 05 13 35 Inscription au club obligatoire: 33 € ainsi que la licence FFRP: 30 €. Joindre 300 € à l'inscription, envoyer 400 € pour le 15 avril, et le solde avant le 1er juillet. Tous les règlements sont à libeller à l'ordre de Scapa Randonnée .La feuille d'assurance est à joindre en même temps que la feuille d'inscription si vous souhaitez la prendre. Il est rappelé qu'en cas de désistement sans assurance-annulation sera appliqué le barème suivant de retenue:
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né (e) le | . ....................................... | ||
| Adresse | ........................................ | |||
| CP et ville | ........................................ | |||
| Téléphone | ........................................ | |||
| Adresse mail | ........................................ | |||
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Je soussigné (e) reconnais avoir pris connaissance du
programme de la randonnée, des conditions de son déroulement , de son
prix et des propositions d'assurance .
à.............................le....................................
Signature : |
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Souhaite souscrire à l'assurance annulation oui non (barrer la mention inutile) Signature : Cette assurance doit être souscrite en même temps que l'inscription (faire un chèque différent). |
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